Sömn, hälsa och välmående hos barn och ungdomar

Projektet syftar till att främja sömn, hälsa och välmående hos barn och ungdomar genom att öka vår kunskap om effektiviteten av skolbaserade program. Inom ramen för projektet utforskas också barn och ungas sömnvanor inom ramen för Folkhälsomyndighetens undersökning "Skolbarns hälsovanor" samt intervjuer med skolbarn i åldrarna 11-15 om sömnvanor och sömnproblem.

Projektet har tilldelats 3,7 miljoner kronor från Forte samt 840 000kr från Crafoordska stiftelsen för att utvärdera kort- och långsiktiga effekter av skolbaserade insatser för att främja tonårssömn.

Projektledare: Pernilla Garmy, professor i omvårdnad, specialistsjuksköterska.
Medverkande forskare vid HKR:
•Gita Hedin, universitetslektor i folkhälsovetenskap, folkhälsopedagog.
•Joakim Ekstrand, universitetslektor i nationalekonomi, hälsoekonom.
•Ann-Sofi Ellertsson, doktorand i vårdvetenskap, distriktssköterska.
Medverkande externa forskare:
•Annika Norell, docent, leg. psykolog, Örebro universitet
•Christina Sandlund, doktor i medicinsk vetenskap, distriktssköterska, KI
•Serena Bauducco, filosofie doktor i psykologi, Örebro universitet
•Osame Salim, leg. psykolog, doktorand i psykologi, Örebro universitet
Bakgrund
Sömnproblem är vanligt förekommande bland ungdomar och det finns samband mellan sömnproblem och psykisk hälsa, koncentrationsproblem och lägre betyg (Hedin et al., 2020a, Sampasa-Kanyinga et al. 2020). Alltfler tonåringar sover för lite. På kort sikt påverkas den psykiska hälsan såväl som skolprestationerna. På längre sikt ökar det risken för att lämna skolan utan godkända betyg och att få långvariga hälsoproblem. Det är därför viktigt att bryta denna utveckling.
En utmaning i befintliga preventiva sömnprogram är att motivera ungdomar att förändra sina sömnvanor. Precis som hos vuxna, har tonåringar många aktiviteter som kräver deras tid. Det kan därför vara svårt att hitta en balans mellan sömn å ena sidan och skolarbete, träning etcetera å andra sidan. Ungdomar behöver få kunskap om sömn för att få en förståelse för hur det kan påverka deras mående och förmåga att klara av skolan. Orsakerna till sömnbristen hos unga är flera: 24-timmarssamhället och lättillgänglig underhållning/sällskap via teknikanvändning, pubertetsrelaterad förändring i den cirkadiska rytmen, och stress inför framtiden (Becker et al., 2015). Skolan har ett tydligt ansvar för elevernas kunskap och förståelse för livsstilens betydelse för hälsan, samt för att stödja eleverna i att orientera sig i samhället. Skolan är därför en naturlig arena att nå ut till tonåringar på då de flesta unga befinner sig där och elevhälsan har förutsättningar för att bedriva hälsofrämjande insatser.
Det övergripande syftet med detta projekt är att utvärdera effektiviteten av två skolbaserade program som har potentialen att främja ungdomars sömn och förebygga framtida depressiva symtom. Programmen erbjuds elever i årskurs 7-8 (13-15 år) och i årskurs 1 och 2 på gymnasiet (16-19 år) på klassrumsnivå och jämförs med sedvanlig undervisning (kontrollgrupp).
Sömn på schemat är ett program (5 lektioner under 5 veckor) som innehåller sömnutbildning och praktisk färdighetsträning, samt engagemang av föräldrar och kamrater. Programmet har visat lovande resultat tidigare i en svensk kvasi-kontrollerad studie (Bauducco et al., 2020).
Smart skärmtid är ett program (2 lektioner under 2 veckor) som riktar sig på ett specifikt beteende: mobilanvändning vid läggdags. Programmet har visat goda resultat hos ungdomar i Australien (upp till 20 minuter mer sömn på skoldagar) (Bartel et al., 2019). Vi vill testa programmets effekter på ungdomar i svenska sammanhang för att undersöka om det kan påverka tonåringars sömn respektive psykisk hälsa.
I forskargruppen finns flera tidigare studier om ungdomars sömn- och skärmvanor (Garmy et al., 2017; 2019; Hedin et al., 2020a) samt om ungdomars upplevelser av vad som hindrar och vad som främjar deras sömn (Hedin et al., 2020b). Likaså finns erfarenhet av skolbaserade interventioner för att främja tonårssömn (Bauducco, 2017) med lovande resultat. Föreliggande projekt bygger vidare på tidigare studier.
Syfte
Syftet med projektet är att utvärdera de skolbaserade programmen Sömn på schemat och Smart skärmtids effektivitet på kort- och längre sikt på både elevernas sömn och psykisk hälsa, samt att utvärdera implementeringen i skolan. Specifika frågeställningar är följande:
•Vad är elevernas erfarenheter och upplevelser av att delta i Sömn på schemat respektive Smart skärmtid?
•Vad är ledarnas erfarenhet av att leda Sömn på schemat respektive Smart skärmtid?
•I vilken mån har programmen fått spridning på skolorna, nått eleverna och implementerats som tänkt?
•Påverkar Sömn på schemat respektive Smart skärmtid sömnlängd, upplevd sömnkvalitet, och psykisk hälsa?
•Vilka är de hälsoekonomiska aspekterna av Sömn på schemat respektive Smart skärmtid?

Material och metod
Studiedesign är en kluster-randomiserad studie. Skolor blir randomiserade till antingen Sömn på schemat, Smart skärmtid eller Kontrollgrupp (ingen intervention). Alla skolor kommer få information om resultaten och få utbildning i programmen i slutet av projektet, om så önskas.
Interventionerna riktas till elever i årskurs 7 och 8 och årskurs 1 och 2 på gymnasiet. Vi vill engagera stora delar av skolans personal, så att ansvaret inte ligger på enskilda individer i personalen. Programmen kommer att levereras i samarbete mellan lärare och elevhälsan (t.ex., skolkurator, skolsköterska). Detta innebär att rektor behöver hjälpa till med planeringen. Rektor, elevhälsan och intresserade lärare kommer få praktisk utbildning i interventionen som ska testas (kontrollgruppen får det i slutet av projektet) och all personal och föräldrar (via skolans lärplattform) kommer få information. Utbildningen till personalen kommer vara på distans och ske digitalt och är delad i två träffar, två timmar var. Träff 1: bakgrund till projektet, ungdomars sömn och hur programmet fungerar, genomgång av manual. Träff 2: datainsamlings instruktioner, frågor (inkl. kontrollskolor). Forskarteamet kommer vara tillgängligt och handleda skolpersonalen under programmens implementering och datainsamling.
Teoretisk modell
Motiverande samtal, MI, (Miller & Rollnick, 2012) är en användbar ram när man arbetar med ungdomar, eftersom det är icke-konfronterande och respektfullt mot personens autonomi, vilket är känsliga områden under denna utvecklingsperiod (Cassoff et al., 2013). MI bygger på fyra viktiga principer, inklusive att visa empati för personen, höja ambivalensen mellan nuvarande beteende och personens mål och värderingar, anpassa sig till motstånd (dvs. icke-konfronterande attityd till motstånd) och stödja autonomi. Således syftar MI till att lösa ambivalensen som skapas av exempelvis fördelarna och nackdelarna med att förvänta sig läggdags (Cain et al., 2011). Med andra ord behöver individer känna sig "redo" (dvs. det måste vara rätt tid för förändring och engagemang), "kapabla" (dvs. de måste känna sig självsäkra) och "vilja" (dvs. de måste uppskatta att förändringen är viktig) för att kunna ändra sitt beteende. En annan egenskap hos MI är att det är personcentrerat (Cassoff et al., 2013). MI har integrerats i sömnutbildning tidigare och har varit framgångsrik i att förbättra ungdomars motivation (Bonnar et al., 2015; Cain et al., 2011). MI-ramen syftar till att öka motivationen i hela gruppen. Med en MI-ram, antar en kortare intervention (t.ex. Bartel et al., 2018) att beredskap och vilja redan är höga bland ungdomar och fokuserar på förmågan (dvs. att ta bort hinder för förändring, såsom telefonanvändning/skrollande på kvällen). Det senare stöds av kvalitativa studier som visar att ungdomar vet att sömn är viktigt och önskar få mer sömn (Hedin et al., 2020b; Jakobsson et al., 2022).

Utvärdering med ramverket RE-AIM
RE-AIM är en utvärderingsmetod som bland annat används för att bedöma implementering och effekterna av hälsofrämjande program (Glasgow et al. 1999). RE-AIM är en akronym som står för Räckvidd, Effektivitet, Adoption/Införande, Implementering och Maintenance/ Underhåll. Räckvidd avser hur effektivt programmet når målgruppen, vilket i detta fall är skolpersonal, elever och vårdnadshavare. När det kommer till effektivitet så innefattar det hur effektivt programmet når målgruppen. Detta inkluderar att undersöka hur många personer som deltar i programmet och om det når de önskade grupperna. Effektivitet mäter programmets inverkan på hälsoresultat. Det handlar om att bedöma om programmet faktiskt åstadkommer de avsedda effekterna och om det leder till positiva förändringar i deltagarnas hälsa. Adoption handlar om i vilken utsträckning organisationer och individer antar och implementerar programmet. Det inkluderar att undersöka huruvida olika grupper eller organisationer engagerar sig i programmet och om det finns eventuella skillnader i antagandet. Implementeringen fokuserar på hur väl programmet genomförs i praktiken. Det inkluderar aspekter som hur väl personalen kan genomföra programmet, hur överensstämmande det är med dess design och om det finns några problem eller utmaningar i genomförandet. Underhåll bedömer långsiktiga effekter och hur väl programmet bibehåller sina positiva resultat över tid. Detta handlar om programmet kan fortsätta att vara effektivt och om det finns planer eller strategier för att säkerställa långsiktig framgång. Genom att tillämpa RE-AIM kan forskare och verksamheter få en helhetsbild av ett hälsofrämjande program och dess påverkan på samhällsnivå. Det gör det möjligt att bedöma både bredden och djupet av programmets implementering och effekter, vilket är värdefullt för att fatta informerade beslut och optimera program för framtiden (Glasgow et al. 1999).
Studier som genomförs med kvalitativa metoder
Vad är elevernas erfarenheter och upplevelser av att delta i Sömn på schemat respektive Smart skärmtid? Vad är ledarnas erfarenhet av att leda Sömn på schemat respektive Smart skärmtid?
Dessa är explorativa och deskriptiva studier som genomförs som intervjuer med ett urval av elever respektive ledare som genomfört Sömn på schemat respektive Smart skärmtid. För intervjustudier med elever och ledare beräknas ca 30 deltagare per studie. Detta i syfte att nå en variation av erfarenheter. Informanterna kan välja mellan att delta i fokusgrupper eller i individuella intervjuer. Intervjuerna kommer att spelas in och transkriberas ordagrant och preliminärt analyseras med kvalitativ innehållsanalys.
Studier som genomförs med mixade metoder
I vilken mån har programmen fått spridning på skolorna, nått eleverna och implementerats som tänkt?
Detta är genomförbarhetsstudier. Datainsamling består av deltagande observation, enkät om ledarnas självskattade programtrohet, kartläggning av antal som erbjudits interventionerna jämfört med hur många som deltagit.
Studier som genomförs med kvantitativa metoder
Påverkar Sömn på schemat respektive Smart skärmtid sömnlängd, upplevd sömnkvalitet, och psykisk hälsa? Vilka är de hälsoekonomiska aspekterna av Sömn på schemat respektive Smart skärmtid?
Studierna är klusterrandomiserade studier med enkäter före, efter och ett år efter avslutad intervention. Deskriptiv och analytisk statistik kommer att användas. Hälsoekonomiska aspekter (Drummond et al., 2015) kommer att analyseras.
Instrument
Eleverna kommer att ombes att besvara följande enkäter i syfte att besvara frågeställningen om sömnlängd, sömnvanor, dagtidssymtom, upplevd sömnkvalitet, mobilanvändande, betyg, fysisk och psykisk hälsa, motivation:
•Ålder, kön, födelseland, socioekonomisk status, skolprestation - bakgrundsfrågor
•Adolescent Sleep Hygiene Scale (ASHS) - sömn
•(Modified) School Sleep Habits Survey (SSHS) - sömn och mobilanvändande på kvällen
•Insomnia Severety Index (ISI) - sömn
•EQ VAS – fysisk och psykisk hälsa
•Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) – psykisk hälsa
•Sömnkunskap – sömn
•MI-frågor - motivation
Deskriptiv statistik med antal, procent och relevanta läges- och spridningsmått samt analytisk statistik med bi- och multivariata analyser kommer tillämpas.
Hälsoekonomisk analys
Den hälsoekonomiska analysen syftar till att utvärdera interventionernas kostnadseffektivitet i form av kostnadsnyttoanalys med den inkrementella kostnadseffektivitetskvoten som utfallsmått. Vid beräkningen av denna kvot jämförs kostnaderna för interventionen med kostnaderna för kontrollgruppen och på samma sätt jämförs utfallet för en hälsorelaterad variabel för interventionsgruppen med motsvarande variabel i kontrollgruppen. Kostnaden för interventionerna kommer att beräknas ur ett beslutsfattarperspektiv och kommer bland annat att beakta tiden att utbilda ledare, förberedelse och genomförande av interventionen. Beräkningen baseras på antagandet om alternativkostnader för personalens tid. Det innebär att värdet av de uppgifter som exempelvis läraren, kuratorn eller skolsköterskan inte kunde göra när hen i stället genomförde interventionen värderas med deras lön enligt humankapitalmetoden (Drummond et al., 2015). Då analysen kommer att vara en kostnadsnyttoanalys kommer kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) att användas som den hälsorelaterade utfallsvariabeln. Dessa QALYs beräknas på två sätt, dels direkt via instrumentet EQ VAS, dels via mappning av värdena från HADS-instrumentet till värden som motsvarar de som nås via EQ-5D-instumentet. Forskargruppen kommer också att undersöka möjligheten att lägga till ytterligare ett instrument, Child Health Utility 9D (CHU9D), i studien med syftet öka reliabilitet samt validitet vid beräkningen av QALYs. Detta instrument har utvecklats för målgruppen barn och tonåringar och har utvärderats med goda psykometriska egenskaper (Rowen et al.,2021).
Etiska aspekter
Samtliga studier genomförs i enlighet med Helsingforsdeklarationen och god forskningssed. Studierna är godkända av Etikprövningsmyndigheten Dnr 2023-02885-01. I projektgruppen kommer fortlöpande samtal om etik ske med hänsyn till forskningspersonernas ålder. I forskargruppen finns gedigen erfarenhet av att inkludera barn och ungdomar som forskningspersoner samt att forska om sömn. Forskningen genomförs i skolmiljö. Stor del av den verksamhet som bedrivs inom grundskolan är obligatorisk, att delta i interventionerna sker under skoltid, men forskningen genom att fylla i enkäter och delta i intervju är frivillig. Det finns en risk att elever inte uppfattar att de har möjlighet att avstå från att delta i forskningen. Denna risk tar vi i beaktande genom att grundligt informera skolpersonal som kommer att tillfråga eleverna om deltagande. Det är särskilt viktigt att tydliggöra för elever och vårdnadshavare att deltagandet i forskningen är frivillig och att det inte påverkar elevernas övriga bedömning av skolprestation. Att besvara enkäter och intervjuguide om psykisk och fysisk hälsa skulle kunna upplevas som obehagligt. Dock har samtliga enkäter och intervjufrågor använts utan rapporterade problem i tidigare studier, och då har inga negativa erfarenheter framkommit. Dock finns en beredskap i skolans elevhälsoteam om behov uppstår.
Projektets förväntade nytta
Sambanden mellan bristande sömn och tonåringars dagliga funktion, inklusive fysisk och mental hälsa och skolprestation (Shochat et al., 2014), har lett till en rad interventionsstudier som syftar till att förbättra tonåringars sömn. Generellt sett har skolbaserade universella interventioner varit måttligt framgångsrika, eftersom tonåringar lär sig om sömn genom sömnundervisning men den kunskapen omvandlas inte till förändringar i deras sömnvanor (Cassoff et al. 2013, Blunden, 2017, Blunden & Rigney, 2015). Som visats i kvalitativa studier är tonåringar medvetna om sömnens betydelse och många önskar att de sov mer eller bättre. Baserat på tidigare forskning verkar det vara viktigt att rikta in sig på stress och teknikanvändning (Hedin, et al., 2020b, Gruber et al., 2017, & Penayo, 2015). I linje med detta har de få studier som riktar in sig på dessa hinder varit framgångsrika i att skapa en beteendeförändring (t.ex. längre sömnduration). Till exempel använde Bonnar et al. (2015) motiverande samtal (MI) som skapade 30 minuters längre sömnduration och minskade depressiva symptom hos de deltagande tonåringarna. Bartel et al. (2019) riktade in sig på att minska tiden med mobiltelefon i sängen, och rapporterade 20 minuters längre sömnduration. Bauducco et al. (2020) lärde ut bättre tidsplanering, vilket resulterade i långsiktiga effekter på sömnduration. Dessa program har visat lovande resultat och innehåller effektiva komponenter som bör testas ytterligare.

Publicering och nyttiggörande
Studierna kommer att publiceras som vetenskapliga artiklar i internationellt erkända vetenskapliga tidskrifter med peer-review-förfarande. Resultatet av studierna kommer även att publiceras på svenska i populärvetenskapliga sammanhang, exempelvis på HKRs web, i professionstidskrifter som Barnbladet, Sömn och Hälsa och Skolhälsan. Resultaten kommer även att spridas på vetenskapliga konferenser, samt i media såsom radio, tv och sociala medier. Nyttigandegörande sker genom utbildning till personal, elever och vårdnadshavare. Genom interventionerna sprids verktyg kring sömn och skärmar som kan användas genom livet.
Referenser i urval
Bartel, K., Scheeren, R., & Gradisar, M. (2019). Altering adolescents’ pre-bedtime phone use to achieve better sleep health. Health communication, 34(4), 456-462.
Bauducco SV, Flink IK, Boersma K, Linton SJ. (2020). Preventing sleep deficit in adolescents: Long‐term effects of a quasi‐experimental school‐based intervention study. J Sleep Res. 29:e12940.
Cain, N., Gradisar, M., & Moseley, L. (2011). A motivational school-based intervention for adolescent sleep problems. Sleep medicine, 12(3), 246-251.
Drummond, M.F., Sculpher, M.J., Claxton, K., Stoddart, G.L. & Torrance, G.W. (2015). Methods for the economic evaluation of health care programmes. (Fourth edition). Oxford: Oxford University Press.
Garmy, P., & Ward, T. M. (2018). Sleep Habits and Nighttime Texting Among Adolescents. Journal of School Nursing, 34(2), 121-127.
Garmy, P., Idecrans, T., Hertz, M., Sollerhed, A-C., & Hagell, P. (2020). Is sleep duration associated with self-reported overall health, screen time, and nighttime texting among adolescents? Journal of International Medical Research, 48(3), 1-8.
Hedin, G., Norell-Clarke, A., Hagell, P., Tønnesen, H., Westergren, A., & Garmy, P. (2020a). Facilitators and barriers for a good night's sleep among adolescents. Frontiers in Neuroscience, 14.
Hedin, G., Norell-Clarke, A., Hagell, P., Tønnesen, H., Westergren, A., & Garmy, P. (2020b). Insomnia in relation to academic performance, self-reported health, physical activity, and substance use among adolescents. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(17).
Rowen, D., Keetharuth, A. D., Poku, E., Wong, R., Pennington, B., & Wailoo, A. (2021). A review of the psychometric performance of selected child and adolescent preference-based measures used to produce utilities for child and adolescent health. Value in Health, 24(3), 443-460.